건강보험의 사회안전망이 무너지고 있다

재정 안정, 약자 복지, 부당 제거를 앞세워 국가의 책임 포기!

포기한 역할 만큼 고스란히 국민 개개인에게로 책임 전가!

재정 안정, 약자 복지, 부당 제거가 현 정부의 주요 정책 기조이다. 이것이 건강보험에서도 다양한 규정과 제도의 변화를 촉발했고, 그 결과 건강보험의 사회안전망이 무너지고 있다. 정부경영평가를 앞세워 공단 직원이 강력한 보험료 징수를 실행하게 만들고, 고물가 어려움에 고생하는 국민은 가혹한 체납처분까지 겪고 있다. 국가가 책임지던 지원금을 건강보험에서 지출하도록 하거나, 건강보험이 제공하던 혜택을 축소해 개인의 부담을 증가시키는 변화들도 일어나고 있다. 약자 복지를 내세워 복지에 힘쓰고 있음을 내세우지만, 실상은 국가의 책임을 포기하는 일들이 곳곳에서 벌어지고 있으며, 그로 인한 피해는 고스란히 국민에게 전가되고 있다.

2024년 건강보험료율 동결로 국가 및 사용자의 보험료 부담 축소

건강보험은 국민의 의료비를 대신 부담하여 돈 걱정없이 치료를 받게하는 사회안전망이므로 재원 확보가 핵심이다. 그런데도 정부는 2024년 건강보험료율을 동결하였다. 국민에게는 보험료 동결이 고물가 시대에 작은 도움이 되겠지만 동시에 기업과 국가의 보험료 부담 책임까지 줄여준 결정이기에 아쉽다. 직장가입자의 보험료만큼 사용자인 기업과 국가도 동일 금액을 추가로 부담하므로 국민이 낸 보험료의 2배를 보험 재원으로 확보할 수 있었다. 즉, 가입자가 10만 원을 낸다면 회사 또는 정부의 부담금까지 합쳐 총 20만 원의 보험료가 가입자를 위해서 쓰일 것이기에 해당 결정이 안타깝다. 결국, 그만큼의 부족분에 맞추어 건강보험의 보장을 줄일 것이다. 1% 인상이었더라도 2022년 기준으로 일반사업장 2,920억, 국가 320억의 부담금으로 국민에게 더 많은 혜택이 제공될 수 있었다.

강도 높은 징수 업무와 보험료 결손 회피로 생계형 체납자 증가

건강보험 재정의 확보의 가장 손쉬운 방법이 강력한 보험료 징수이다. 국세징수법을 준용하여 공단은 매우 강도 높은 압류 등의 체납처분을 시행하고 있다. 체납보험료 징수율은 기획재정부가 공단의 업무 성과를 평가하는 대표적인 지표가 되었고, 올해의 목표치는 달성 가능성이 매우 어려운 수준으로 설정되었다. 공단 직원들은 과도한 목표치 달성이라는 어려운 환경 속에서도 안정된 보험료 수입이 건강보험 제도의 지속과 국민의 건강권 수호에 이바지한다는 생각으로 자신들의 업무에 최선을 다하고 있다.

그러나 몇만 원의 보험료를 내기가 어려운 상황에 부닥친 국민에게는 공단의 징수가 부담으로 다가올 수밖에 없다. 보험료 징수가 국민의 삶을 극한으로 내몰지 않기 위해서는 다른 한쪽에서는 납부할 능력이 없는 이들의 보험료에 대해 적정 수준의 결손이 필요하다. 무의미한 압류는 불필요하게 행정력을 낭비할 뿐만 아니라 국민을 더 극단적인 상황으로 내몰 수 있다. 월 5만 원 이하의 보험료를 6개월 이상 체납한 ‘생계형 체납’이 올 7월 기준 71만 세대로 전체 체납 세대의 76%를 차지한다. 이들 중 일부는 건강보험의 급여가 제한되어 과거의 진료비까지 부담해야 하고, ‘병원 이용 제한·건강 악화·노동력 상실’의 악순환에 빠지게 된다. 납부 능력이 있는 장기 및 고소득 체납자에 집중하여 징수를 추진하고, 건강보험 사회안전망 사각지대에 노출된 생계형 체납자에 대해서는 결손처분이 진행되어야 할 것이다.

그럼에도 정부는 공단의 체납보험료 징수율 목표치를 매년 높여 현장에서 강도 높은 징수를 독려하고, 다른 한편으로 형평성을 고려하여 결손을 축소해야 한다는 경영계의 의견을 들어 결손을 제대로 운영하지 못하고 있다. 2009년 6월 국민권익위원회는 6회 이상 체납자에 대한 급여 제한을 하지 않도록 건강보험법 개정을 제안했지만 이뤄지지 않았고, 지난 11월 6일에는 동일한 내용을 포함하여 저소득·취약계층을 보호하기 위한 제도 개선안을 의결하여 보건복지부와 국민건강보험공단에 권고하였다. 이번에는 이 권고안이 수용되어 국민이 건강보험의 보호를 받기를 바란다. 병원비, 생활비 때문에 삶을 포기했던 2014년의 송파 세 모녀 자살 사건을 우리 모두 잊지 말아야 할 것이다.

저소득 희귀질환자에 대한 국가책임의 건강보험으로의 전가

2023년 국정감사에서 지적된 저소득 희귀질환자에 대한 국가의 지원금 축소는 해당 질환자들에게는 매우 중차대한 사안이다. 건강보험이 ‘희귀질환 산정특례’로서 본인부담금의 90%를 지원하고, 나머지는 국가가 10%를 지원하는 사업이었다. 희귀질환은 진단과 치료비용이 비싸고 장기간 지속적인 치료가 필요한 경우가 많다. 이 지원 사업으로 매년 2만 명 이상의 희귀질환자들이 평균 290만 원 수준을 지원받고 있다.

그러나 정부는 관련 법령의 변경도, 부처 및 기관 간 업무 협의도 제대로 하지 않고 우선 지원해야 할 예산 150억을 줄여버렸고, 이 금액만큼을 건강보험에서 대신하여 지출하도록 할 계획이라고 한다. 제도 간 정확한 역할 정리가 미비하여 발생할 지원의 공백은 고스란히 저소득 희귀질환자들이 해결해야 할 개인의 문제가 되어버렸다. 설령 건강보험이 이들을 지원한다고 하더라도 국가가 해야 할 일을 왜 국민이 납부한 보험료로 대신해야 하는가라는 의문이 생긴다. 결국, 국가가 본연의 역할과 책임을 포기함에 따라 저소득 희귀질환자와 국민이 고스란히 그 피해를 보는 것이다.

건강보험 본인부담금 상한액 인상. 그에 따라 갈 곳을 잃어갈 요양병원 환자들

건강보험의 보장성을 높이는 주요 방법의 하나가 본인부담상한제이다. 올해 하반기에 2022년도에 본인부담금의 상한을 넘긴 186만 명에게 약 2조 4,700억을 지급하였다. 그러나 2023년도 상한액이 높아져 내년에는 지급액이 줄어들 전망이다. 그만큼 건강보험의 보장성은 낮아지고 국민이 스스로 내야 할 의료비는 커지게 된다.

특히 요양병원에 120일 초과 입원한 환자들의 상한액이 급격히 인상되었다. 소득에 따른 형평성 제고와 불필요한 사회적 입원을 줄이기 위함이라고 하나 요양병원 환자 중 일부는 어쩔 수 없이 입원을 선택한다. 혼자서 생활하기 어렵고 돌봐줄 사람이 없는 이들을 정부는 ‘불필요한 입원’이라는 딱지를 붙여 병원 밖으로 내몰려고 하는 것이다. 요양병원 퇴원환자의 지역복귀 노력은 여전히 효과가 미비하다. 2017년 기준 요양병원에서 퇴원환자의 82%가 재입원 수치가 이를 대변한다. 그들이 왜 그런 선택을 하는가에 대한 고려와 해결책 마련을 고민하기보다는 국민 스스로가 책임지고 고통을 견디도록 강요하고 있다.

더딘 간호간병통합서비스 도입, 부족한 간병인·치솟는 간병비 부담은 고스란히 국민에게로

입원환자가 보호자나 개인 고용 간병인이 필요 없이 전문 간호 인력으로부터 24시간 간호서비스를 받는 간호간병통합서비스 시행 8년째를 맞았지만, 최근 보건의료노조의 의료현장 사례조사에 따르면 해당 서비스 병상 운영 비율은 28%에 불과한 것으로 나타났다. 인력 부족, 시설 개선비용 부담, 인력 추가에 따른 인건비 부담, 서비스 제공자인 병원에 대한 유인 부족 등만 봐도 왜 해당 제도가 제대로 자리 잡지 못하는지 쉽게 이해할 수 있다. 그럼에도 정부는 간호간병통합서비스 확대 외에는 간병 부담을 덜어주기 위한 제도적 노력을 하지 않고 있다. 그 확대를 위해 2018년 이후 5년간 동결된 통합병동 수가 개선을 위해 ‘제3차 상대가치점수 개편’ 관련하여 일반병동과의 비교를 통해 현행 수가의 적정 여부 및 가산 개선 등을 진행하고 있다.

그러나 간호간병통합서비스 확대는 단순히 수가 인상으로 단숨에 해결될 문제가 아니다. 또한, 이를 아무리 확대하더라도 현재 및 앞으로의 간병 수요를 따라가지 못할 것이 자명하다. 오히려 최근의 2024년 예산 편성 관련하여 윤석열 대통령 공약 사업이었음에도 요양병원 간병비 시범사업 예산을 전액 삭감한 것이 현 정부이다. 지난 6월 통계청 국가통계포털에 따르면 전년도에 비해 간병도우미료가 11.4% 상승했다고 한다. 최근 5년으로 따지면 상승률이 37.7%라고 한다. 간병파산과 간병실직이 너무 흔한 현실이다.

그럼에도 정부는 간병 부담을 줄일 대안은 제시하지 못하고 있으며, 더딘 간호간병통합서비스 확대에만 초점을 맞추고 있다. 정부는 과거에 집안에 큰 병자가 생기면 경제적으로 가정 파탄이 났던 것을 건강보험의 보장성 확대 정책으로 해결한 경험을 잊지 말아야 할 것이다.

불필요한 곳에 쓰던 돈을 아껴 꼭 필요한 곳에 쓴다는 것은 당연하다. 하지만 현 정부가 재정 안정, 형평성 제고 및 도덕적 해이 방지에 함몰되어 국민의 든든한 사회안전망으로서의 건강보험이 하던 역할들을 망가뜨리는 것은 아닌지 우려스럽다. 더욱이 국가가 해야 할 책임까지도 건강보험에 떠넘기기에 정부가 정확히 추구하는 바가 건강보험의 재정 안정인지 의문스럽기도 하다.

결국은 현 정부의 건강보험 관련 정책들은 국가의 역할과 책임을 줄이고, 그것을 그대로 국민에게 전가하고 있다. 그렇기에 국민건강보험노동조합은 최근 건강보험의 변화에 우려스러움을 표하게 되며, 이와 동시에 제도의 전환과 개선 과정에서 놓칠 수 있는 사각지대를 지속적으로 찾아내어 국민이 조금이라도 더 나은 삶을 살 수 있도록 노력할 것이다. 더불어 건강보험 사회안전망 기능과 역할이 더욱 확대될 수 있도록 투쟁해 나갈 것이다.