▶ DCT 정의

미국 식품의약국(FDA)은 DCT를 일부 혹은 전체 임상시험 절차가 기존의 임상시험실시기관 외에서 수행되는 형태의 임상시험으로 정의하고 있다.

‘일부 혹은 전체’라는 표현은 DCT의 모든 절차가 임상시험실시기관 외에서 수행되는 것만을 의미하지 않고, 하이브리드(hybrid) 형태의 임상시험이 가능함을 의미한다. 

FDA의 정의는 임상시험실시기관 외에서 수행되는 절차를 강조하며, 정의 자체에는 디지털(digital), 모바일(mobile), 원격(remote) 등 DCT의 특성을 직접적으로 포함하고 있지는 않다. 

다만, 재택·직장·지역의료기관 등 기존 임상시험실시기관 외의 공간들이 임상시험에 포함됨에 따라 자료의 신뢰성과 안전성을 확보하기 위한 도구로 디지털 기술이 보편적으로 활용되므로, 세부 요소기술에서 이들을 중점적으로 다루고 있다.

FDA의 DCT 가이던스는 임상시험실시기관 외의 인력에 대한 역할과 책임(roles and responsibilities)을 구체적으로 명시했다는 점에서, DCT에서 발생할 수 있는 임상시험관리기준(Good Clinical Practice, GCP)과 관련한 규제적 이슈들을 직접적으로 다루고 있다는 점이 특기할 사항이다.

유럽의약품청(EMA)은 DCT라는 표현을 직접적으로 쓰지 않고 임상시험에서의 분산형 요소(decentralised elements in clinical trials)라는 표현을 사용한 가이던스를 2022년 말에 발간했다.

EMA의 가이던스는 유럽집행위원회(EC)-유럽의약품안전관리기구(HMA)-유럽의약품청(EMA)의 공동 이니셔티브로, 임상시험 관련 규제 선진화를 목표로 하는 Accelerating Clinical Trials in the EU (ACT EU)의 성과로서 도출됐다. 

EMA에서는 분산형 요소 도입으로 인한 과학적 타당성, 자료의 무결성, 편익-위험 및 환자의 권리 보호가 침해받지 않도록 해야 하고, 이를 위해 ICH E8에서 강조하는 위험-비례 접근(risk-proportionate approach)을 따라야 함을 강조하고 있다.

특히 의약품을 포함한 임상시험용 물품의 임상시험 대상자에게 직접 배송할 때의 유의사항에 대해 배송과 보관·투여 관점에서 구체적으로 기술하고 있으며, EU 관할 내 국가들의 다양한 의약품 배송 규제 사례들을 비교하고 있다. 

 

▶ 주요 DCT 요소기술

전자동의(electronic consent)는 전자적 장비를 활용하여 임상시험에 필요한 동의를 취득하는 것으로, DCT에서는 원격 전자동의의 활용이 고려되고 있다.

전자동의는 일반적인 의료 환경에서도 수술동의서 등 보편적으로 활용되고 있으며, FDA, EMA 및 국내에서 임상시험 전자동의에 대한 가이던스가 발간되어 있다.

다만, 원격 전자동의는 임상시험 대상자의 이해도 문제 및 경험 부족, 규제적 이슈 등으로 국내에는 도입되지 못하였고, 국외의 경우 미국 및 유럽에서는 대부분 원격 전자동의를 허용하고 있으나 일부 국가에서는 대면 확인을 요구하는 경우가 있다.

DCT에서 지역의료기관(local healthcare facility) 및 지역검사실(local laboratory)은 임상시험 대상자 인근의 의료기관이나 검사실에서 일반적인 임상시험 절차를 수행하는 것을 의미한다.

환자의 이동 부담을 줄이고 의료기관을 효율적으로 활용할 수 있다는 이점이 있다. 다만, 지역의료기관이나 지역검사실에서 수행되는 절차의 신뢰성을 확보하고 감독하기 위한 추가적인 관리 부담이 발생할 수 있다는 점이 지적되고 있다.

전자환자자기평가결과(electronic patient-reported outcome, ePRO) 및 웨어러블 디바이스(wearable device)는 의료진의 개입 없이 임상시험실시기관 외부에서 자료를 수집할 수 있어 DCT에서 널리 활용된다. 

환자자기평가결과(patient-reported outcome, PRO)는 개인의 건강 상태 및 치료에 대해 의료진 혹은 제3자의 개입이나 해석 없이 환자 스스로 직접 보고한 결과이다. 해당 요소기술은 DCT가 아닌 기존 임상시험에도 널리 활용되어 왔으며, DCT에서는 활용이 보다 보편화될 것으로 전망된다.

가정방문(home visit)은 의료진이 환자의 자택을 직접 방문하여, 활력징후 측정·채혈·검사·검체수집·투약 등을 수집하는 행위이다. 가정방문은 거동이 어렵거나 임상시험실시기관과 먼 곳에 거주하고 있는 환자들이 임상시험에 참여할 수 있게 하여 환자중심 임상시험(patient-centric clinical trial)을 구현할 수 있다.

원격방문(televisit) 및 환자직배송(direct-to-patient shipping)은 원격으로 임상시험 대상자의 상태를 확인하고 의약품이나 임상시험에 필요한 물품을 배송하는 절차이다. 원격방문과 환자직배송은 고도화된 DCT 설계를 가능케 하는 중요한 요소이나, 의료체계 전반 논의와도 맞물려 있어 국내를 포함한 세계 각국에서 활발하게 논의되고 있는 요소기술이다. 

 

DCT에서 발생하는 많은 규제적 쟁점사항은 임상시험에서 의료행위와 연구행위가 함께 존재한다는 점에서 기인한다. 기본적으로 임상시험은 의약품의 안전성·유효성을 확인하기 위한 연구행위로 규정되나, 실제 임상시험을 수행할 때는 의학적 처치(이상사례 발생 시), 표준의료행위와의 비교 등 의료행위로 간주될 수 있는 요소가 많아 규제적 쟁점이 발생하고 있다.

임상시험과 환자를 위한 의료행위의 구분에 대해 법적으로 언급된 대법원 선고 2007다3162 판결(2010.10.14.)에서는 임상시험에 대해 ‘연구 당시까지의 지식·경험에 의하여 안전성 및 유효성이 충분히 검증되지 아니한 것을 의미’한다고 판시한 바 있으나, 판례에 대해 임상시험과 의료행위를 주관적 시행 목적에 따라 구분해야 한다는 학계의 의견이 있다.

이와 같이 임상시험은 의료행위와 연구행위로 명확히 구분하기 쉽지 않은 요소가 있고 이로 인해 의료법·약사법 등에서 쟁점이 되는 의료행위 전반의 논의가 DCT 요소기술의 논의와 혼재되어 용어·개념 등에 대한 심도 있는 논의와 구분이 요구된다.

대표적인 예시로 DCT 요소기술 중 하나인 ‘가정방문’의 경우, 의료법에서 규정하는 의료행위인 ‘가정간호’와 명확히 구분되지 못하고 있다. 따라서 DCT에서 요구되는 수준의 가정방문을 위해 가정간호 의료행위를 위한 엄격한 요건들을 적용받게 되어 실질적인 도입이 어려워지는 문제가 발생한 바 있다.

또한 현재 의약품 임상시험은 약사법에 따라 지정된 임상시험실시기관에서 수행하도록 되어 있어 DCT에서 도입되는 임상시험실시기관 외의 임상시험 절차와 규정적으로 상충할 가능성이 존재한다.

다만 임상시험실시기관 지정제는 국내 임상시험 인프라의 질적 향상에 유의하게 기여해왔으며, 많은 규정 및 가이드라인이 임상시험실시기관 지정제에 근거하여 마련된 바 있어, DCT 도입과 함께 임상시험실시기관 지정에 대한 종합적인 논의도 함께 진행될 필요가 있다.

이외에도 의료법상의 의료기관 내 의료행위 수행 규정(의료법 제33조) 및 의약품 판매에 대한 규정(약사법 제50조) 등이 DCT의 요소기술과 관련되어 있어 포괄적인 제도적 차원에서의 논의가 필요하다.

현재까지 논의되고 있는 주요 규제적 쟁점사항을 DCT 요소별로 아래 <표 1>과 같이 요약했다. 실제 수행 방식에 따라 추가적인 고려사항이 발생할 가능성이 있다. 

<표1 DCT 요소기술별 주요 규제적 쟁점사항>

분류		요소기술	주요 규제적 쟁점사항
자료 수집/동의	1) 의료기관 내 수행	지역의료기관	임상시험실시기관 내 규정(약사법)
	2) 의료기관 외 수행		임상시험실시기관 내 규정(약사법)
	2-1) 의료진 불필요	웨어러블, ePRO	+ 의료기관 내 의료행위 여부(의료법)
	2-2) 의료진 필요 - 임상시험실시기관 소속	의료진의 가정방문	+ 의료기관 내 의료행위 여부(의료법) + 의료진 자격요건(의료법)
	- SMO 등 실시기관 외 소속		+ 파견행위 해당 여부(파견법)
직배송	1) 의료기관 외 배송	환자직배송	약국 내 의약품 제반 절차 수행(약사법)
의학적 조치	1) 의료기관 외 수행	원격방문	의료기관 내 의료행위 여부(의료법) 임상시험실시기관 내 규정(약사법)

미국은 DCT 가이던스에서 모든 요소기술들을 허용하고 있으나 환자직배송과 원격방문의 경우 주(state)별 세부 요건에 차이가 있다. 유럽의 경우 전반적으로 미국과 유사하나 환자직배송은 허용되지 않는 국가가 많고, 국가별 허용되는 방식에 차이가 있다.

국내는 웨어러블과 ePRO는 DCT 이전부터 도입되어 있고, 지역의료기관과 가정방문은 최근 특정 경우에 도입 가능한 규제적 근거가 마련되었다. 환자직배송과 원격방문의 경우 상술한 규제적 쟁점들로 다양한 관점에서 논의가 진행되고 있다. 

이 중 주요 요소기술과 관련한 규제적 쟁점에 대하여 아래에 세부적으로 고찰했다. 환자직배송과 원격방문은 현재도 활발히 논의하고 있어 포함하지 않았다. 

▶ 지역의료기관

지역의료기관은 의료기관으로 분류되나 임상시험실시기관이 아닌 경우(예, 의원)가 많아 발생할 수 있는 규제적인 이슈가 존재한다. 다른 요소기술과 구별되는 것은 의료기관 내 의료행위라는 점에서 의료행위 자체를 수행하는 공간적 요건의 문제는 발생하지 않고, 임상시험실시기관 해당 여부만 고려된다는 점이다.

이에 따라, 지역의료기관에 소속된 의료진의 경우, 현행 임상시험관리기준 상의 시험담당자(sub-investigator)에는 해당되지 않으나, 임상시험과 관련된 절차를 수행한다는 점에서 규정적으로 어떻게 보아야 할 것인지에 대한 논의도 필요하다.

FDA는 2023년 발간한 DCT 가이던스에서 지역의료기관 소속 의료진의 역할과 의무에 대해 세부적으로 기술한 바 있다. FDA는 특정 연구진이 임상시험 자료에 직접적이고 유의하게 기여하는 경우 시험담당자로 등록하도록 규정하고 있으며, 일상적인 진료(routine practice)의 일부로 지역의료기관이 임상시험 절차를 수행하는 경우 시험담당자로 등록하지 않도록(should not) 규정하고 있다. 

일상적인 진료는 임상시험계획서, 임상시험의약품, 임상시험자자료집에 대해 구체적인 지식이 없어도 되는 경우를 의미한다. 다만, 시험자에게 지역의료기관 의료진에 대해 업무기록(task log)를 관리하는 책임을 부여하였으며, 업무기록에는 ▲의료진의 성명과 소속 ▲역할과 업무 ▲의료진이 등록된 날짜 ▲의료행위가 이루어지는 장소를 기록하도록 규정하고 있다. 

이는 지역의료기관을 통해 임상시험에 참여하는 의료진을 시험담당자와 규정적으로 분리하여 임상시험 업무 수행에 필요한 교육훈련 등의 부담을 최소화한다는 의의가 있다. 

국내에서도 식품의약품안전처가 2024년 4월 ‘지역 의료기관의 임상시험 참여 확대방안’을 통해 ‘임상시험용의약품, 임상시험계획서, 임상시험자 자료집 관련 세부 지식이 요구되지 않으며, 대상자 선별 또는 모니터링 관련 검사로서 일반 진료환경에서 수행되는 검사‘에 대해 임상시험실시기관의 관리·감독하 임상시험에 참여할 수 있는 근거를 마련했다. 

이는 ‘의약품 등의 안전에 관한 규칙’ 제30조제1항제2호에 기술된 임상시험실시기관이 아닌 의료기관의 임상시험 참여가 가능한 경우(‘의약품 등의 안전에 관한 규칙’ 제26조)에 근거한 것으로, 임상시험실시기관 지정제 하 지역의료기관의 참여를 가능케 했다는 점에 의의가 있다.

아울러 시험자의 관리 방식에 대해 FDA의 DCT 가이던스와 유사한 수준의 의무를 기술하여, 국제적인 DCT 규제조화 흐름에 부합하는 현실적인 방안이 마련된 것으로 볼 수 있다. 

▶ ePRO와 웨어러블 디바이스

ePRO와 웨어러블 디바이스는 전통적 형태의 임상시험에서도 보편적으로 활용되어 온 기술이나 DCT 전반의 규제적 검토 맥락에서 논의될 필요가 있다.

우선적으로 고려되어야 할 사항은 해당 절차가 의료행위에 해당하는지 여부로, 의료행위에 해당하는 경우 의료기관 내 의료행위 수행 규정(의료법 제33조)과 함께 고려되어야 할 수 있다.

이와 관련한 가이드라인으로 보건복지부에서 2022년에 발간한 ‘비의료 건강관리서비스 가이드라인 및 사례집’에서는 의료법상 ’의료행위‘의 개념과 사례를 구체적으로 제시하고, 의료행위에 해당하지 않는 비의료 건강관리서비스 개념을 제시한 바 있다.

해당 가이드라인에서 건강검진결과 단순 확인 및 개인동의에 기반한 자료수집(검진결과 수치 해석 등은 불가), 개인용 의료기기를 활용한 건강정보·지표·수치의 측정(심전도·혈압·혈당 등) 등 건강정보의 확인·점검 행위는 의료행위에 해당하지 않아 비의료기관에서 제공 가능한 것으로 기술하고 있다. 

따라서 해당 가이드라인의 정의에 따른다면 DCT에서 사용되고 있는 ePRO와 웨어러블 디바이스가 위에서 언급한 기능만을 수행하는 경우 의료행위에 해당되지는 않을 것으로 보인다. 

다만 위의 예시들이 건강정보의 확인·점검 행위로만 한정되어 있어, 임상시험 관리기준에서 요구되는 수준의 의학적 처치 등이 수반된다면 의료행위로 볼 수 있는 여지가 있어 이에 대해 DCT 관점에서 구체적으로 논의될 필요는 있다.

▶ 의료진의 가정방문

의료진의 가정방문은 임상시험실시기관 외 절차이면서 동시에 의료기관 외 의료행위라는 점에서 약사법과 의료법 관련 규정을 적용받으며, 추가적으로 가정방문을 수행하는 의료진의 자격요건에 대한 규정적 고려사항이 존재한다. 

현행 의료법 제24조에서는 가정간호의 범위와 자격요건을 기술하고 있으며, 가정간호는 ‘전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙’에 따라 가정전문간호사 자격을 갖춘 가정전문간호사만 수행할 수 있다고 규정하고 있다. 

이에 근거하여 국내 수행된 임상시험에서 가정간호를 통한 투약·검체 채취 등의 임상시험 행위가 수행된 사례도 있다. 다만 ‘전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙’에 따른 가정전문간호사는 일반적으로 임상시험 종사자에게 요구되는 것보다 엄격한 자격요건을 요구하고 있어(예, 2년 이상의 전문간호사 교육과정을 수행하고 3년 이상의 전문간호사 실무경력이 있는 자 등) 현실적으로 임상시험 분야의 인력 수요와 부합하지 않는 문제가 존재한다. 

따라서 임상시험의 가정방문이 의료법상의 가정간호 행위에 해당하는지, 별개의 행위로 보아야 할 것인지에 대한 논의와 임상시험의 가정방문을 위해 필요한 자격 요건 등에 대한 세부적인 논의가 필요할 것으로 사료된다. 

아울러, 가정방문을 수행하는 의료진의 소속이 임상시험실시기관이 아닌 외부기관의 경우 파견법에 따른 파견으로 볼 수 있는 여지가 있어 이에 대한 해석도 필요하다. 

현행 파견법 및 시행령에서는 의료인의 업무는 파견대상 업무에 해당하지 않는다고 규정되어 있으며, 임상시험실시기관 소속이 아닌 임상시험실시 지원기관(Site management organization, SMO) 등 소속 의료진이 가정방문을 수행하는 경우 파견행위로 볼 수 있는 여지가 존재한다는 의견이 있다.

실제로 고용노동부 행정해석(고용차별개선과-1331, 2017.5.31.)에서는 임상시험 코디네이터의 경우 파견법 시행령 소정의 파견대상업무에 포함되지 않는다고 본 사례가 있어 임상시험실시기관 소속이 아닌 의료진의 가정방문시 파견법상의 파견에 해당하는지 검토가 필요할 것으로 보인다. 

 

▶ 정부

국내 DCT 관련 규제는 약사법, 의료법 등 임상시험과 의료 전반에 관한 규정과 맞닿아 있어 전반적이고 장기적인 논의가 요구된다. 특히 의료행위와 연구행위의 구분, 임상시험실시기관 지정제 등 임상시험 전반 제도와 관련이 있어 다층적인 접근이 필요함. 전반적인 방향은 전세계의 DCT 관련 규제 변화와 유사하게 진행되고 있음(예, 지역의료기관의 참여 확대)

DCT 관련 규제 변화는 전세계적으로 진행되고 있으므로 국제 가이드라인 제·개정에 주목하고 국제 기준에 부합할 수 있게 노력할 필요가 있다.

최근 개정 중인 ICH Good Clinical Practice E6(R3)에 DCT 요소기술(예, 원격 전자동의)에 대한 언급이 있고 Annex 2에서 DCT에 대한 내용을 다룰 예정이므로 글로벌 임상시험 수준과 조화(harmonization)되기 위한 노력이 필요하다.

특히 DCT를 활용한 임상개발 전략이 전세계적으로 증가하는 것을 고려할 때, DCT 요소 도입 여부가 한국에서의 안전성·유효성 정보 확보에 영향을 줄 수 있고 이는 첨단 신약의 국내 도입과도 관련이 있음을 고려할 필요가 있다.

이에 우리 정부도 관련 사업단 및 협의체를 구성하고 가이드라인 작성, R&D 사업 등을 통해 DCT 국내 도입 기반을 구축 중이다.

ARICTT(Advanced Regulatory Innovation for Clinical Trials Transformation)는 식품의약품안전처 출연과제 ‘포스트코로나 임상시험 환경 변화에 따른 규제 선진화 연구’의 성과로서 2022년 구성된 민·관·학 다주체 협의체로 선제적 DCT 가이드라인을 도출하고 있다.

국가임상시험지원재단(KoNECT)은 2023년 5월 보건복지부 ’스마트임상시험기술개발연구사업단‘ 주관기관으로 지정되어 임상시험 신기술 개발을 지원하며, 동 사업단은 DCT 활성화를 위해 민·관 협의체를 운영하고 DCT 요소기술을 적용한 임상시험을 실시하는 사업을 추진하고 있다.

▶ 기업

DCT 요소들의 도입이 점점 보편화될 것으로 전망되므로 활용이 기대되는 요소기술에 대한 정부 정책 제안 및 논의 참여, 사내 방침 수립, 그리고 그에 따른 지침서나 매뉴얼 작성을 고려할 수 있다.

다양한 디지털 기술들이 임상시험에서 활용될 것으로 기대되므로 연구인력들의 임상시험 디지털 기술 전반에 대한 이해도를 높일 수 있는 교육훈련을 마련할 필요가 있다.

임상시험 트렌드는 빠르게 변화하고 있어 DCT뿐만 아니라 실사용데이터(Real-world data, RWD)나 AI를 활용한 임상시험에 대한 논의도 활발히 진행되고 있으므로, 장기적인 관점에서 임상시험 기술 변화를 주시하고 개방적인 자세를 견지하는 것이 필요하다. [글·서울대학교 의과대학 임상약리학교실 유경상 교수]

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