政, 올해 7개 항목 대상 요양급여비용 자율점검 실시
政, 올해 7개 항목 대상 요양급여비용 자율점검 실시
3월 작업치료 시작으로 순차적 추진 ... 상반기 3개 항목, 하반기 4개 항목

의료기관이 부당·착오 청구 내용 자발적 시정 ... 현지조사 및 행정처분 면제
  • 박민주
  • admin@hkn24.com
  • 승인 2022.03.28 14:29
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[사진=헬스코리아뉴스 D/B]
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[헬스코리아뉴스 / 박민주] 정부가 상반기 3개 항목, 하반기 4개 항목 등 올해 7개 항목에 대해 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다. 

보건복지부는 3월부터 '작업치료' 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고, 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도다. 정부는 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제하고 있다.

우선 상반기에는 ▲작업치료-단순, 복합, 특수 ▲조영제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치 등에 대해 자율점검을 실시한다. 하반기에는 ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치 ▲치과 의치조직면 개조 ▲약국 조제료 야간가산 ▲관절천자-치료목적 등이 대상이다. 

작업치료는 실시 인력, 방법 및 시간 등에 따라 단순작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료로 구분해 급여 비용을 산정한다. 실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구해야 하지만, 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다. 

조영제(주사제)와 해열, 진통, 소염제(주사제)에 대한 구입·청구 불일치는 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인돼 추진된다. 요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구해야 한다. 

한방 급여약제 구입·청구 불일치와 관한 자율점검은 그간의 자율점검 실시(415개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인돼 올해에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

의치조직면 개조와 관련한 자율점검은 그간의 자율점검 실시(102개소) 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구 및 중복청구 등의 사례가 반복되고 있어 올해도 자율점검을 지속 추진한다. 의치조직면 개조는 의치의 부적합이 존재하는 경우 등의 상황에서 시행 후 산정하고, 요양기관에 내원한 수진자의 실제 진료내역에 따라 산정해야 한다.

약국조제료 야간가산의 경우 그간의 자율 점검 실시(150개소) 결과, 약국 조제료 야간 및 공휴일 가산 착오 청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인돼 올해도 자율점검을 실시하기로 했다. 해당 항목은 그간의 현지조사 실시 결과 거짓청구가 아닌 '단순·착오청구'에 해당돼 자율점검 항목으로 연계한다. 

약국조제료의 야간 및 공휴 가산은 평일 18시(토요일은 13시)부터 다음날 9시 사이에 조제·투약하거나 공휴일에 조제·투약하는 경우에 조제 기본료, 복약지도료 및 조제료 소정점수의 30%를 가산한다. 약국의 약사 1인당 1일 조제 건수에 따라서 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제 기본료, 복약지도료)도 차등 지급한다.

관절천자-치료목적의 경우 검사를 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료를 목적으로 관절천자를 시행했다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 확인돼 추진된다. 관절천자의 경우 목적별(검사, 치료)로 수가가 다르므로 목적·시행 내용별로 맞게 청구해야 한다.

특히 이 항목은 여러 기관에서 자주 발생하는 부당항목에 해당돼 예방중심의 관리를 위한 '부당청구 예방형 자율점검제'로 추진된다. 부당 개연성이 높은 기관에게 청구행태 개선의 기회를 부여하고, 관찰을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면 해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검해 반환하는 방식이다. 

건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대해 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보한다는 계획이다. 자율점검 통보대상이 아니더라도 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제받을 수 있다. 


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