약가 인하 행정 심판 승소 제약사에 손실액 지급 
약가 인하 행정 심판 승소 제약사에 손실액 지급 
[기사 요약 내용]

복지부, 요양급여 기준 및 약제결정 조정기준 개정안 입법 예고

△상한금액 조정 △급여 정지 또는 대상 제외 △본인부담률 변경 등

재결 또는 판결 확정 180일 이내에 지급 ... 이자도 가산해 지급하기로
  • 박민주
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  • 승인 2022.01.17 16:21
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[사진=헬스코리아뉴스 D/B]
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[헬스코리아뉴스 / 박민주] 앞으로는 제약사가 정부의 약가 인하 관련 조치와 관련해 청구한 행정 심판에 대한 인용재결 또는 인용판결이 확정된 경우, 정부가 제약사에 손실액을 지급한다. 

보건복지부는 17일 이런 내용을 담은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부개정령(안)과 세부 내용을 반영한 '약제의 결정 및 조정 기준' 일부개정고시(안)을 입법 예고했다. 이에 대한 의견은 각각 오는 3월 18일까지 받을 예정이며, 개정안은 공포 즉시 시행된다. 

개정안에 따르면, 제약사가 복지부의 △상한금액 조정 △요양급여 적용 정지 또는 대상 제외 △요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 변경 △본인부담률 변경 등 조치에 대해 청구한 행정심판의 인용재결 또는 인용판결이 확정된 경우, 국민건강보험공단은 해당 제약사에 발생한 손실액을 지급한다. 손실액은 재결 또는 판결이 확정된 날로부터 180일 이내에 지급해야 한다. 

손실액의 산정 기간은 해당 약제에 대한 조정 등의 시행일부터 인용재결 또는 인용판결이 확정돼 효력이 발생한 날까지로 한다. 

상한금액 조정에 따른 심판의 경우, 산정기간 동안 해당 약제에 대해 조정 등이 없었다면 공단이 지급해야 할 요양급여비용에서 공단이 지급한 요양급여비용을 차감한 금액을 손실액으로 한다.

요양급여 적용 정지 또는 대상 제외에 따른 경우는 조정 직전 산정기간과 동일한 기간 동안의 청구를 고려해 해당 약제로 인해 발생한 요양급여비용의 40%로 산정한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 변경에 따른 경우는 변경 직전 산정기간과 동일한 기간 동안의 해당 약제로 인해 발생한 청구 중 축소된 사용범위에 해당하는 요양급여비용의 40%로 산정한다.

본인부담률 변경과 관련된 경우는 조치 등이 없었다면 공단이 지급해야 할 요양급여비용에서 공단이 지급한 요양급여비용을 차감한 금액을 산정한다. 조치 시행 직전 산정기간과 동일한 기간의 해당 약제 청구 변화를 고려한 것이다. 

또한 산정된 손실액에는 소송기간 동안 대통령령으로 정하는 이자를 가산해 지급하기로 했다. 

한편 개정안은 손실산정위원회의 운영근거도 제시하고 있다. 건보공단은 손실보전에 관한 사항을 심의하기 위해 손실산정위원회를 운영해야 한다. 

복지부 관계자는 "약제 소송 제기 및 집행정지 결정이 증가하면서, 제약사 등의 권익을 두텁게 보호하고 건강보험 재정 손실을 방지할 필요가 있다"고 법 개정의 이유를 설명했다. 

참고로 해당 내용은 지난해 11월 열린 '2021년 제25차 건강보험정책심의위원회'에서 의결된 바 있다. 



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